Przychodnia weterynaryjna OptoVet

Okulistyka dla zwierząt

ul. Lekcyjna 2/lok.2

         Pokastracyjne nietrzymanie moczu jest zaburzeniem o złożonej etiologii. Prawidłowe ustalenie jego przyczyny jest skomplikowane i wymaga długotrwałej diagnostyki. W dzisiejszym artykule przedstawimy, jakie jest ryzyko tej przypadłości, wyjaśnimy na czym dokładnie ona polega i czy rzeczywiście warto zaniechać zabiegu sterylizacji suczki z obawy przed nietrzymaniem moczu.
         Nietrzymanie moczu to mimowolne oddawanie moczu prowadzące do częściowego lub całkowitego opróżniania pęcherza moczowego. Pojęcie to różni się od częstomoczu, utrudnionego oddawania moczu (dysurii), bolesnego oddawnia moczu (strangurii), czy zwiększenia objętości oddawanego moczu (poliurii).
         Typowe, pokastracyjne nietrzymanie moczu objawia się mikcją w miejscach, gdzie psy najczęściej śpią. Dolegliwość ta jest obserwowana u 3% do 20% suk po sterylizacji i u większości suk pojawia się w pierwszych trzech latach od zabiegu.
         Do najważniejszych czynników sprzyjających występowaniu tego zaburzenia należą: przeprowadzona sterylizacja, rasa psa, masa ciała, a także stopień otłuszczenia.
         Po zabiegu owariohisterektomii (usunięcie jajników i macicy) cewka moczowa staje się nieco krótsza, szyjka pęcherza moczowego położona jest bardziej doogonowo, a napięcie zwieracza cewki wyraźnie maleje, natomiast ciśnienie na pęcherz zwiększa się, gdy suka leży, co może stanowić przyczynę mimowolnego oddawania moczu. Wiele badań dowiodło, że niektóre rasy psów są bardziej narażone na występowanie pokastracyjnego nietrzymania moczu: bokser (aż do 65% sterylizowanych samic), doberman, sznaucer olbrzymi, rottweiler, seter irlandzki i bobtail. Zaburzenie to głównie dotyka ras dużych i olbrzymich- psów ważących powyżej 20 kilogramów oraz osobników otyłych.
         Na pokastracyjne nietrzymanie moczu – USMI – urinary sphincter mechanism incompetence wpływa m.in. wiek suki podczas sterylizacji. Zabieg wykonany przed trzecim miesiącem życia pogarsza przebieg nietrzymania moczu oraz zwiększa trudności w leczeniu. Najbezpieczniejszym okresem wykonania sterylizacji jest jednak czas przed osiągnięciem dojrzałości płciowej, kiedy to ryzyko wystąpienia pokastracyjnego nietrzymania moczu zmniejsza się o połowę w stosunku do suk sterylizowanych po osiągnięciu dojrzałości płciowej.
         Wrodzone lub nabyte deformacje, które nie mają związku z mechanizmem zamknięcia cewki moczowej, ale mogące prowadzić do nietrzymania moczu, to ektopia moczowodów oraz przetoka moczowo-płciowa.
         Dowiedziono, że rok po zabiegu gonadektomii ciśnienie zwieracza cewki moczowej znacząco spada. Jeśli osiągnie ono wartość krytyczną- obserwujemy objaw nietrzymania moczu.
         W niższych odcinkach dróg moczowych występują receptory dla gonadoliberyny (GnRH), hormonu folikulotropowego (FSH) i luteotropowego (LH), których stężenie po kastracji znacznie maleje. Nie wiadomo, czy po tym zabiegu ekspresja wymienionych receptorów jest zmniejszona lub utrzymuje się na takim samym poziomie. Redukcja tkanki mięśniowej gładkiej oraz większa zawartość kolagenu w niższych partiach dróg moczowych także może wpływać na występowanie USMI.

DIAGNOSTYKA

         Podczas poszukiwania przyczyny nietrzymania moczu każdy przypadek należy analizować indywidualnie prowadząc szczegółowy wywiad, dokładne badanie kliniczne oraz prostsze badania laboratoryjne tj. analizę moczu i posiew bakteriologiczny.Lekarz powinien eliminować kolejne czynniki włączając wady ortopedyczne (np. deformacje miednicy), neurologiczne lub też związane z dolnymi drogami moczowymi.
         Przy pierwszym spotkaniu z problemowym pacjentem rozważane są zaburzenia behawioralne, dysurię lub poliurię- pytamy właściciela o miejsce i pozycję psa, w jakiej zdarza mu się popuszczać mocz. Pilna potrzeba, nadmierna produkcja moczu lub zaburzenia behawioralne mogą być przyczyną mikcji w nieodpowiednim miejscu. Dane pacjenta takie jak płeć, wiek, rasa, a także status reprodukcyjny stanowią również istotną informację dla lekarza prowadzącego. Tak jak już wcześniej wspomniano nietrzymanie moczu występujące już w okresie szczenięcym jest wywołane zazwyczaj wadami wrodzonymi: ektopią moczowodów, przetrwałym moczownikiem, zachyłkami pęcherza moczowego, hipoplazją pęcherza lub cewki moczowej. Zebranie szczegółowego wywiadu oraz dokładne badanie kliniczne, a także obserwacja mikcji mogą zmniejszyć liczbę przypuszczalnych przyczyn i pomóc w planowaniu dalszego postępowania.
         Powikłaniem zaburzeń w funkcjonowaniu cewki moczowej mogą być bakteryjne zakażenia górnych dróg moczowych- zanieczyszczony moczem rejon krocza staje się idealnym miejscem do bytowania bakterii. Jeśli stan ten trwa dłużej mogą pojawić się owrzodzenia wokół sromu. Suki kastrowane około 7. tygodnia życia wykazują objawy niepełnego rozwoju warg sromowych (mały, przedsionek pochwy wciągnięty pod fałd skóry) w porównaniu do kastrowanych w 15. miesiącu. Atrofia sromu u starszej, kastrowanej samicy może wystąpić jako objaw hipoestrogenizmu. Jeśli na skutek spadku stężenia estrogenów w osoczu pojawi się atrofia sromu może to również doprowadzić do okołosromowego zapalenia skóry, szczególnie u otyłych osobników.
         Nie ma dowodów sugerujących, że wcześnie wykonana sterylizacja może predysponować suki do powyższych schorzeń bardziej niż te sterylizowane w późniejszym wieku.

LECZENIE
         Po wnikliwym wywiadzie i badaniach dodatkowych, kiedy lekarz ma pewność, że pacjent cierpi na pokastracyjne nietrzymanie moczu, należy wdrożyć najbardziej odpowiednią terapię. Farmakologiczne leczenie tej przypadłości powinno zawsze wyprzedzać procedury chirurgiczne. Leczenie daje sukcesy u większości suk, niezależnie od wieku, w którym przeszły zabieg sterylizacji oraz od stopnia nietrzymania moczu. Jeśli taki epizod powtórzy się po wcześniejszym skutecznym leczeniu cały proces diagnostyczny, włącznie z badaniem moczu, powinien zostać powtórzony.
         Lekiem z wyboru są alfa-agoniści, które stymulują receptory znajdujące się w zwieraczu cewki moczowej, którego 50% włókien nerwowych odpowiada za pobudzenie z układu współczulnego. Poprzez stymulację mięśni gładkich dochodzi do wzrostu ciśnienia w cewce moczowej.
Skuteczność tego leczenia wnosi około 75% i jest zależna od zastosowanej substancji czynnej. W pierwszej kolejności podaje się fenylopropanoloaminę (PPA) doustnie 2-3 razy na dzień. PPA daje do 97% skuteczności oraz rzadko występują po niej skutki uboczne.
Samce po kastracji również mogą cierpieć na nabytą formę USMI i tylko 44% z nich reaguje pozytywnie na leczenie PPA.
         Leki o działaniu alfa- agonistycznym nie powinny być stosowane w chorobach związanych z podwyższonym ciśnieniem, takich jak: choroby nerek, cukrzyca, zaburzenia kardiologiczne.
         Leczenie estrogenami daje skuteczność 65%. W dzisiejszych czasach tylko krótkodziałające estrogeny są używane do terapii (tj.estriol). Efekty uboczne, które mogą występować po podaniu tych leków to przede wszystkim cieczkopodobne objawy tj. opuchlizna sromu i wzrost atrakcyjności kastrowanych suk dla samców. Estrogeny pośrednio zwiększają skurcz zwieracza cewki moczowej i uwrażliwiają alfa-receptory na endogenne i egzogenne katecholaminy. Jeśli pojedyncza terapia nie skutkuje, można ją skombinować z estrogenami, lecz istnieje wtedy większe ryzyko wystąpienia skutków ubocznych stosowania tych leków. U suk, u których usunięto jedynie jajniki leczenie za pomocą estrogenów powinno być ostrożne, ponieważ może dojść do wystąpienia krwistych upławów i w konsekwencji- chorób macicy.
         Kolejnym sposobem na walkę z uciążliwym schorzeniem jakim jest pokastracyjne nietrzymanie moczu,  jest podanie sukom podskórnych implantów z analogami GnRH (desloreliną 4,7mg), aby obniżyć sekrecję hormonów folikulotropowego oraz luteotropowego. We wcześniejszych badaniach 7 na 13 suk dotkniętych pokastracyjnym nietrzymaniem moczu wróciło do zdrowia maksymalnie po 247dniach od podania analogów GnRH. Nie ma różnicy między stężeniami gonadotropiny u leczonych i nie leczonych suk, tak więc ich rola w leczeniu USMI jest nadal niejasna. Możliwe, że sukces tej terapii polega na spadku stężeń FSH i LH, ale również na bezpośrednim wpływie GnRH na niższe odcinki dróg moczowych. Dowiedziono, że receptory dla FSH, LH oraz GnRH występują u suk zarówno w pęcherzu jak i w cewce moczowej. Analogi GnRH są specjalnie dopasowane do pacjentów cierpiących na poważne skutki uboczne stosowania alfa- agonistów, a także gdy leki pierwszego wyboru są całkowicie przeciwwskazane. Nie ma doniesień o skutkach ubocznych stosowania takiego leczenia. Terapia ta ma też swoje zastosowanie w przypadku kastrowanych psów i kocurów. Długodziałające analogi GnRH są dobrze tolerowaną alternatywą w leczeniu nietrzymania moczu, ale niestety mniej efektywną od stosowania alfa-adrenergików.
         Mniej znanym sposobami na farmakologiczne leczenie USMI jest stosowanie leków ludzkich podawanych przy problemach związanych z pęcherzem moczowym. Są to parasympatykolityki takie jak: oksybutanina oraz duloksetyna. Stosuje się także czasem terapię kombinowaną trójcyklicznym antydepresantem- imipraminą wraz z antycholinergikiem- flawoksatyną.
         Gdy farmakologiczne metody zawiodą istnieje wiele metod postępowania chirurgicznego przy pokastracyjnym nietrzymaniu moczu. Są to między innymi:
-cystouretropeksja-przednie przesunięcie pęcherza z użyciem szwu materacowego
-kolposuspesja- repozycja przedniej części pęcherza oraz bliższej części cewki w jamie brzusznej zastrzyki z żelu —poliakrylamidowego (bulkamidu) lub kwasu hialuronowego w ścianę cewki moczowej (endoskopowe, laparoskopowe, cystoskopowe)- skuteczność 70%
-poprzecznie zamykająca taśma wewnątrzpochwowa
-przezskórnie regulowany zwieracz cewki moczowej

         Decyzja o sterylizacji powinna brać pod uwagę wszystkie swoje konsekwencje. Lista korzyści wynikająca z przeprowadzenia owariohisterektomii, tj. profilaktyka niechcianych ciąż, chorób macicy, jajników oraz guzów listwy mlecznej, jest zdecydowanie dłuższa niż niewielkie ryzyko wystąpienia pokastracyjnego nietrzymania moczu. Pamiętajmy o odpowiednim czasie, w którym powinno się przeprowadzić zabieg, aby ograniczyć ryzyko wystąpienia tytułowej przypadłości do minimum.
         W razie jakichkolwiek wątpliwości zapraszam na wizyty w przychodni 🙂

lek.wet. Honorata Ziętek

PIŚMIENNICTWO
Reichler, I. M., & Hubler, M. (2014). Urinary incontinence in the bitch: An update. Reproduction in Domestic Animals, 49(s2), 75-80.
Reichler, I. M., Jöchle, W., Piché, C. A., Roos, M., & Arnold, S. (2006). Effect of a long acting GnRH analogue or placebo on plasma LH/FSH, urethral pressure profiles and clinical signs of urinary incontinence due to Sphincter mechanism incompetence in bitches. Theriogenology, 66(5), 1227-1236.
Beauvais, W., Cardwell, J. M., & Brodbelt, D. C. (2012). The effect of neutering on the risk of urinary incontinence in bitches–a systematic review. Journal of Small Animal Practice, 53(4), 198-204.
Angioletti, A., De Francesco, I., Vergottini, M., & Battocchio, M. L. (2004). Urinary incontinence after spaying in the bitch: incidence and oestrogen-therapy. Veterinary research communications, 28(Suppl 1), 153-155.
Reichler, I. M., Barth, A., Piché, C. A., Jöchle, W., Roos, M., Hubler, M., & Arnold, S. (2006). Urodynamic parameters and plasma LH/FSH in spayed Beagle bitches before and 8 weeks after GnRH depot analogue treatment.Theriogenology, 66(9), 2127-2136.
Arnold, S., Reichler, I., & Hubler, M. (2009). U.S. Patent Application No. 12/356,406.
Levy, X. (2010). Urinary incontinence- what is your diagnosis, your treatment, Sympozjum Problemy w rozrodzie psów I kotów, Wrocław, 25-28
Veenis, M. (2004). Sterilizing female dogs. The Canadian Veterinary Journal,45(4), 347.
Johnston, S. D., Olson, M. V., & Patricia, S. (2001). Canine and feline theriogenology (No. SF992. U75 J64 2001).
Arnold, S., Reichler, I., & Hubler, M. (2009). U.S. Patent No. 7,498,303. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office.